PERAWATAN LUKA DIABETIK

A.  PENGKAJIAN LUKA DIABETIK

1.   Lokasi dan Letak Luka

Dapat dijadikan sebagai indikator terhadap kemungkinan

penyebab terjadinya luka, sehingga kejadian luka dpt

diminimalkan. Misalnya :  Klien dengan letak luka di ibu

jari kaki akibat penekananan  karena penggunaan sepatu

yang sempit .

2 . Stadium Luka

Stadium luka dibedakan atas :

a.  Anatomi kulit :

• Stadium  I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang.
• Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai batas dermis paling atas
• Stadium  III  :  rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subkutan
• Stadium IV  : Rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang

b.  Warna dasar Luka

• Red/merah : (pink/merah/merah tua) disebut jaringan sehat, granulasi/epitelisasi, vaskularisasi.
• Yellow/kuning : (kuning muda/kuning kehijauan/kuning tua/kuning kecoklatan) disebut jaringan mati yang lunak, fibrolitik, slough, avaskularisasi.
• Black/hitam : jaringan nekrosis, avaskularisasi

c.  Stadium Wagner untuk Luka Kaki Diabetik

1.  Superficial Ulcers

• Stadium 0 : tidak terdapat lesi. Kulit dalam keadaan baik, tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol/charcot arthropathies
• Stadium I : Hilang lapisan kulit hingga dermis dan kadang kadang tampak tulang menonjol

2.  Deep Ulcers

• Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon  (dengan goa)
• Stadium III : Penetrasi dalam , osteomyelitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon

3. Gangrene

• Stadium IV : Ganggrene sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitar selulitis, ganggrene lembab/kering
• Stadium V  :  Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik/ganggrene.

3. Bentuk dan Ukuran Luka

a.  Pengukuran Tiga dimensi

Pengukuran tiga dimensi dilakukan dengan mengkaji

panjang-lebar-kedalaman dan dengan menggunakan

lidi watten steril untuk menilai ada tidaknya goa

(sinus tracks/undermining) dengan mengukur

berputar searah jarum jam.

b.   Photograp

Serial photograp dapat memberikan gambaran proses

penyembuhan luka secara komprehensif. (Berikan

informed consent sebelum mengambil gambar)

4.   Status Vaskuler

Menilai status vaskuler berhubungan dengan pengangktn

penyebaran oksigen yang adekwat ke seluruh lap sel dan

merupakan unsur penting dalam penyembuhan luka.

a.  Palpasi

Palpasi pada daerah tibial dan dorsal pedis untuk

menilai ada tidaknya denyut nadi,  klien lanjut usia

kadang sulit diraba denyut nadinya dan dapat

menggunakan alat stetoskop ultrasonik dopler.

Tingkatan denyut nadi :

• O     :  tidak teraba
• 1 +  :  ada denyut nadi sebentar
• 2 +  :  teraba tapi kemudian menghilang
• 3 +  :  normal
• 4 +  :  Sangat jelas

b.  Capillary Refill

Waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan memberi

tekanan pada ujung jari,  setelah tampak kemerahan

segera lepaskan tekanan dan lihat apakah ujung jari

segera kembali ke kulit normal. Pada beberapa kondisi

menurun atau hilangnya denyut nadi,pucat,kulit dingin

kulit jari yang tipis dan rambut yg tdk tumbuh mrpkan

indikasi askemia (arterial insufficiency) dengan

capillary refill lebih dr 40 detik.

Capillary Refill Time (CRT)  :

• Normal                              :   10 – 15 detik
• Iskhemia sedang                :   15 – 25 detik
• Iskhemia berat                   :   25 -  40 detik
• Iskhemia sangat berat         : > 40 dtk

c.   Edema

Dilakukan dengan mengukur lingkar pada midle ankle

dan dorsum kaki kmd dilanjujkan dengan menekankn

jari pada tulang yang menonjol di tibia atau medial

malleolus. Kulit yang edema akan tampak lebih coklat

kemerahan mengkilat.

Tingkatan Edema :

• 0 – ¼  inch  1 + (milld)
• ¼ – ½  inch  2 + (moderate)
• ½ – 1    inch 3 + (severe)

d.  Temperatur Kulit

Memberikan informasi ttg kondisi perfusi jaringan

dan fase inflamasi.  Caranya dengan menempelkan

punggung tangan pd kulit sekitar luka dan memban-

dingkannya dengan kulit pada bagian lain yang sehat.

5.   Status Neurologik

a.  Fungsi motorik (kelemahan otot)

• Perubahan bentuk kaki : jari2 kaki menekuk atau mencengkeram dan telapak kaki menonjol.  Mengakibatkan penggunaan sandal /sepatu berubah. Biasanya akan terjadi penekanan terus menerus pada ujung2 tulang kaki shg menimbulkan kalus yang kmd menjadi luka.

b.   Fungsi Sensorik

Kehilangan sensasi pada ekstremitas/trauma tidak

Terasa.

c.   Fungsi Autonomik

• Keringat berkurang,
• kulit kering rusak dan timbul fisura.
• Penurunan saraf simpatik (perubahan regulasi aliran darah.

6.   Infeksi

Pseudomonas aeruginase dan staphylococcus aureus

merupakan anorganisme patogenik yang paling sering

muncul saat perawatan luka. Penilaian terhadap ada   tdk

nya infeksi pada luka didasari pada pengertian  bahwa

seluruh jenis luka kronik adalah jenis luka yang  terkonta

minasi oleh bakteri tapi tidak semuanya terinfeksi.  Pada

keadaan luka terinfeksi akan memperlihatkan adanya :

a.  Sistemik tubuh : bertambahnya    jumlah          lekosit

melebihi batas normal yang diikuti dengan peningktn

suhu tubuh.

b.  Lokal infeksi : jmlh eksudat bertambah banyak, bau

tidak sedap, penurunan vaskularisasi (jar nekrosis,

slough), eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka,

panas, nyeri.  Infeksi meluas dg cepat hinbgga ke tlg.

Pemeriksaan pus kultur  untuk menentukan pemberi

an antibiotik.

Cara Pengambilan Pus Kultur :

1.   Cuci luka dengan cairan non toksik (NaCl 0,9%)

2.   Diamkan luka bbrp saat hingga cairan luka

(eksudat keluar )

3.  Lakukan teknik sampling dg pengambilan zigzag

( dengan kurang lebih 10 kali swab)

1. Simpan dalam tempat steril segera kirim ke lab.

B.   PERAWATAN LUKA

Tujuan :

• Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
• Optimalisasi lingk luka dalam kondisi lembab
• Support the host (nutrisi, kontrol DM dan faktr penyerta)
• Tingkatkan edukasi pada klien dan keluarga

Perawatan Luka Diabetik

1)    Mencuci luka,  untuk meningkatkan, memperbaiki dan

mempercepat proses penyembuhan luka serta kemung

kinan terjadinya infeksi.

Proses pencucian bertujuan untuk : membuang jaringan

Nekrotik, cairan luka yg berlebihan,sisa metabolik tubuh

sisa balutan yang digunakan. Cairan yang terbaik yang

non toksik dalam penyembuhan luka (NaCl 0,9%).

• H2O2, larutan hipoklorit : utk membersihkan jaringan nekroses/slough
• Cairan antiseptik/provine iodine : utk luka terinfeksi

2)   Debridemen

Dengan membuang jaringan nekrosis/slough pada luka. Secara alami dalam keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis/slough yang menempel pada luka (peristiwa autolysis)

3)   Perawatan kulit disekitar luka

Penggunaan Zinc-oxide salep cukup efektif dipakai untuk melindungi kulit disekitar luka dari cairan/eksudat yang keluar berlebihan.

4)   Pemilihan jenis balutan

Tujuan :

• Dapat mempertahankan lingkungan luka dlm keadaan lembab
• Mempercepat proses penyembuhan hingga 50%
• Absorbsi eksudat/cairan luka yg keluar berlebihan
• Membuang jaringan nekrosis

Jenis Balutan/topikal therapy (occlusive dressing)

• Absorbent dressing : dapat menyerap jumlah cairan yang banyak, homeostatis tubuh jika perdarahan, barier terhadap kontaminasi pseudomonas (calcium alginate)
• Hidroactive gel : jenis topikal terapi untuk membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri  (duoderm gel)
• Tabur Gula : untuk menarik cairan/pus
• Tabur metronidazol  : untuk menghilangkan bau

Untuk jenis balutan ini tergantung dari bagian masing masing sesuai dengan hasil penelitiannya

C.  EVALUASI PERAWATAN LUKA

Jika 4 – 6 minggu perawatan tidak menunjukkan adanya

progresifitas penyembuhan, maka yang harus dilakukan

adalah :

• Pengkajian ulang klien secara menyeluruh
• Penilaian keadaan luka dg pengukuran yang obyektif
• Penilaian penyebab gagalnya proses penyembuhan yang sering terjadi : kesalahan menetapkan etiologi penyakit, tdk adekwatnya mengontrol edemaakibat kesalahan kompresi atau banyaknya cairan luka /eksudat yang merusak sekitar luka.

D.  EDUKASI

Edukasi diberikan kepada klien dan keluarganya.

Hal yang perlu disadari sebelum membuat perencanaan

pendidikan kesehatan :

• Edukasi dan latihan diberikan dengan instruksi tertulis dan verbal secara bersamaan
• Mengembangkan sifat bersahabat antara perawat-klien dan keluarganya
• Memahami keterbatasan klien
• Identifikasi faktor penunjang dan penghambat
• Menggunakan secara maksimal sumber daya yang dimiliki klien dan keluarganya
• Melakukan evaluasi secara terus menerus

No related posts.

Related posts brought to you by Yet Another Related Posts Plugin.